BPJS kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Badan penyelenggara jaminan kesehatan yang resmi mulai beroperasional pada 1 Januari 2014 ini, menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) atau jaminan pemeliharaan kesehatan bagi seluruh warga negara Indonesia. Apa saja pelayanan yang disediakan oleh BPJS Kesehatan dan bagaimana dapat mengakses perlindungan ini?
- Apa saja manfaat yang dapat diterima oleh peserta BPJS Kesehatan?
- Meliputi apa saja pelayanan kesehatan yang dijamin BPJS Kesehatan?
- Bagaimana alur pelayanan kesehatan untuk peserta BPJS Kesehatan?
- Bagaimana dengan peserta BPJS Kesehatan yang memerlukan pelayanan gawat darurat?
- Kemana peserta dapat melakukan pengaduan atas pelayanan yang diberikan?
- Berapa tarif iuran yang harus dibayarkan oleh peserta BPJS Kesehatan?
- Siapa yang membayarkan iuran bagi Penerima Bantuan Iuran (PBI)?
- Siapa yang membayarkan iuran bagi pekerja penerima upah?
- Siapa yang membayarkan iuran bagi bukan pekerja penerima upah dan bukan pekerja?
- Apakah manfaat ataupun layanan yang didapat oleh peserta dibedakan berdasarkan besaran iuran/kelas?
- Apakah peserta dapat pindah ke kelas layanan yang lebih tinggi?
- Bagaimana jika terjadi kelebihan atau kekurangan iuran?
APA SAJA MANFAAT YANG DAPAT DITERIMA OLEH PESERTA BPJS KESEHATAN?
Manfaat BPJS Kesehatan mencakup pelayanan kesehatan perorangan yang mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang diperlukan (Pasal 22 ayat (1) Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU 40/2004).
Pelayanan kesehatan yang dimaksud meliputi pelayanan dan penyuluhan kesehatan, imunisasi, pelayanan Keluarga Berencana, rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat dan tindakan medis lainnya. Luasnya pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang dapat berubah dan kemampuan keuangan BPJS Kesehatan.
MELIPUTI APA SAJA PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN BPJS KESEHATAN ?
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan meliputi :
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang diberikan oleh:
a. Puskesmas atau yang setara
b. Praktik Mandiri Dokter
c. Praktik Mandiri Dokter Gigi
d. Klinik pertama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri
e. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
f. Faskes Penunjang: Apotik dan Laboratorium
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Manfaat yang ditanggung
1) Pelayanan promosi kesehatan dan pencegahan (promotif preventif)
a) Penyuluhan kesehatan perorangan
b) Imunisasi rutin
c) Keluarga Berencana meliputi konseling dan pelayanan d) kontrasepsi, termasuk vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan BKKBN
d) Skrining riwayat kesehatan dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu, yang diberikan untuk mendeteksi risiko penyakit dengan metode tertentu atau untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan risiko penyakit tertentu
e) peningkatan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis
2. Pelayanan kuratif dan rehabilitatif (pengobatan) mencakup:
a) Administrasi pelayanan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
c) Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
d) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama
e) Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama.
b) Prosedur pelayanan
1) Peserta datang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tempat peserta terdaftar dan mengikuti prosedur pelayanan kesehatan, menunjukkan kartu identitas peserta JKN-KIS/KIS Digital dengan status aktif dan/atau identitas lain yang diperlukan (KTP, SIM, KK).
2) Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada FKTP tempat peserta terdaftar.
3) Apabila peserta melakukan kunjungan ke luar domisili karena tujuan tertentu yang bukan merupakan kegiatan yang rutin, atau dalam keadaan kedaruratan medis, peserta dapat mengakses pelayanan RJTP pada FKTP lain yang di luar wilayah FKTP terdaftar, paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu maksimal 1 (satu) bulan di FKTP yang sama.
4) Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-masing FKTP.
5) Atas indikasi medis apabila peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, peserta akan dirujuk Ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, sesuai dengan sistem rujukan berjenjang secara online.
3. Rawat Inap Tingkat Pertama
Manfaat yang ditanggung
a. Pendaftaran dan administrasi
b. Akomodasi rawat inap
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
e. Pelayanan kebidanan, ibu, bayi dan balita meliputi:
1) Persalinan pervaginam bukan risiko tinggi
2) Persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar)
3)pertolongan neonatal dengan komplikasi
f. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, dan
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.
4. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus, yang diberikan oleh:
a. Klinik utama atau yang setara.
b. Rumah Sakit Umum baik milik Pemerintah maupun Swasta
c. Rumah Sakit Khusus
d. Faskes Penunjang: Apotik, Optik dan Laboratorium.
5. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Manfaat yang ditanggung:
a Administrasi pelayanan
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar yang dilakukan di unit gawat darurat
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik
d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis
e. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan (laboratorium, radiologi dan penunjang diagnostik lainnya) sesuai dengan indikasi medis
g. Rehabilitasi medis, dan
h. Pelayanan darah.
6. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Manfaat yang ditanggung:
a. Perawatan inap non intensif; dan
b.Perawatan inap intensif (ICU, ICCU, NICU, PICU).
BAGAIMANA ALUR PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PESERTA BPJS KESEHATAN?
Alur pelayanan kesehatan untuk peserta BPJS adalah sebagai berikut:
- Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
- Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
- Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar, kecuali berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar atau dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
- Apabila sudah aktif menjadi peserta, alur pelayanan menggunakan pola rujukan berjenjang yang dimulai dari sistem layanan primer hingga tersier. Layanan primer terdiri atas Puskesmas, klinik dokter pribadi serta klinik pratama (klinik swasta). Alur yang demikian bertujuan untuk menghindari penumpukkan di satu rumah sakit.
- Khusus untuk keadaan darurat seperti kecelakaan atau penyakit yang tidak bisa ditangani di layanan primer, bisa langsung ke rumah sakit.
BAGAIMANA DENGAN PESERTA BPJS KESEHATAN YANG MEMERLUKAN PELAYANAN GAWAT DARURAT?
Untuk memperoleh pelayanan kesehatan gawat darurat (EMERGENCY), Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 mengatur demikian:
- Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
- Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
- Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
- Bagi Peserta yang dilayani di UGD yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka berlaku:
a. BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku untuk fasilitas kesehatan yang setara di wilayah tersebut
b. Tarif pelayanan gawat darurat oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama Rp 100.000 – Rp 150.000
c. Tarif pelayanan gawat darurat oleh fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan tarif INA CBGs (Indonesia Case Based Groups atau sistem pembayaran dengan sistem “paket”, berdasarkan penyakit yang diderita pasien)
d. Fasilitas Kesehatan yang belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, menggunakan tarif INA CBGs Rumah Sakit kelas D
KEMANA PESERTA DAPAT MELAKUKAN PENGADUAN ATAS PELAYANAN YANG DIBERIKAN?
Bila peserta tidak puas terhadap pelayanan jaminan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka peserta dapat menyampaikan pengaduan secara langsung kepada fasilitas kesehatan tersebut. Atau dapat menghubungi layanan online 24 jam BPJS Kesehatan di nomor kontak 165. Selain melakukan pengaduan, nomor ini juga dapat dimanfaatkan untuk mendapatkan informasi seputar layanan BPJS Kesehatan, perubahan data peserta, dan layanan konsultasi dokter.
BERAPA TARIF IURAN YANG HARUS DIBAYARKAN OLEH PESERTA BPJS KESEHATAN?
Tarif Iuran Peserta BPJS Kesehatan terbagi menjadi 3 kelas, yaitu:
1. Sebesar Rp. 42.000, - (empat puluh dua ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
a. Khusus untuk kelas III, bulan Juli - Desember 2020, peserta membayar iuran sebesar Rp. 25.500, -. Sisanya sebesar Rp 16.500,- akan dibayar oleh pemerintah sebagai bantuan iuran.
b. Per 1 Januari 2021, iuran peserta kelas III yaitu sebesar Rp 35.000,-, sementara pemerintah tetap memberikan bantuan iuran sebesar Rp 7.000,-.
2. Sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
3. Sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
SIAPA YANG MEMBAYARKAN IURAN BAGI PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)?
Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PIB) atau peserta jaminan kesehatan yang tidak mampu, iuran bulanannya dibayar oleh Pemerintah.
SIAPA YANG MEMBAYARKAN IURAN BAGI PEKERJA PENERIMA UPAH?
- Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% dibayar oleh Negara dan 1% dibayar oleh peserta.
- Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 5% dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% dibayar oleh Pemberi Kerja dan 1% dibayar oleh Peserta.
- Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
SIAPA YANG MEMBAYARKAN IURAN BAGI BUKAN PEKERJA PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA?
Iuran bagi bukan pekerja penerima upah dan bukan bekerja dibayarkan oleh peserta itu sendiri. Dan untuk Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.
APAKAH MANFAAT ATAUPUN LAYANAN YANG DIDAPAT OLEH PESERTA DIBEDAKAN BERDASARKAN BESARAN IURAN/KELAS?
Ya. Perbedaan fasilitas sesuai dengan besarnya iuran/kelas diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Dalam skema manfaat BPJS Kesehataan, peserta bisa mendapatkan layanan yang sama untuk dokter, pemeriksaan, pengobatan, konsultasi dokter spesialis, obat, pemeriksaan lab, dan sebagainya. Yang membedakan hanya pada fasilitas ruang rawat inap.
APAKAH PESERTA DAPAT PINDAH KE KELAS LAYANAN YANG LEBIH TINGGI?
Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan (Pasal 23 UU 40/2004)
BAGAIMANA JIKA TERJADI KELEBIHAN ATAU KEKURANGAN IURAN?
- BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran jaminan kesehatan sesuai dengan gaji atau upah peserta.
- Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada pemberi kerja dan atau peserta selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimanya iuran.
- Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.
Baca Juga
BPJS Kesehatan - Keanggotaan dan Pendaftaran
BPJS Ketenagakerjaan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Kematian
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kehilangan Pekerjaan
Sumber
Indonesia. Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Indonesia. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
Indonesia. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 tahun 2018 tentang Penilaian Kegawatdaruratan dan Prosedur Penggantian Biaya Pelayanan Gawat Darurat
Indonesia. Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI
Situs Resmi BPJS Kesehatan
Situs Resmi BPJS Ketenagakerjaan
PANDUAN PRAKTIS TENTANG KEPESERTAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DISELENGGARAKAN OLEH BPJS KESEHATAN BERDASARKAN REGULASI YANG SUDAH TERBIT